• Domov
  • Hlásacia karta pre zdravotníckych pracovníkov

Hlásacia karta pre zdravotníckych pracovníkov

Hlásacia karta o nežiaducom účinku a/alebo nedostatku účinnosti lieku pri jeho humánnom použití.

* – povinné pole

    1. VŠEOBECNÉ ÚDAJE

    Pohlavie:

    Výsledok nežiaducej reakcie: *

    Začiatok nežiaducej reakcie/nedostatku účinnosti:

    Ukončenie nežiaducej reakcie/nedostatku účinnosti:

    2. INFORMÁCIE O PODOZRIVOM LIEKU
    3. INFORMÁCIE O SÚČASNE UŽÍVANÝCH LIEKOCH
    (s výnimkou liekov, ktoré boli použité na korekciu následkov nežiaducej reakcie)
    4. LIEČBA NEŽIADUCEJ REAKCIE / 4. OPATRENIA NA KOREKCIU NEŽIADUCEJ REAKCIE

    Sprevádzalo vysadenie podozrivého lieku ústup nežiaducej reakcie?

    Došlo k opätovnému výskytu nežiaducej reakcie po znovuuvedení lieku?

    Došlo k opätovnému výskytu nežiaducej reakcie po zmene dávkovacieho režimu?

    5. ÚDAJE O OZNAMOVATEĽOVI

    Správa надає: *