Karta s upozornením pre pacienta

1. INFORMÁCIE O PACIENTOVI

Celé meno pacienta: *

Dátum narodenia:

Pohlavie:

MužŽena

Poštová adresa:

Telefón: *

Email: *

2. INFORMÁCIE O PODOZRIVOM LIEKU

Obchodný názov: *

Šarža:

3. INFORMÁCIE O INDIKÁCII PODOZRIVÉHO LIEKU

Bol podozrivý liek predpísaný pacientovi lekárom?

ÁnoNie

Užil pacient podozrivý liek bez lekárskeho predpisu?

ÁnoNie

Popis prejavov nežiaducej reakcie lieku a/alebo uvedenie nedostatku účinnosti lieku: *

4. INFORMÁCIE O OZNAMOVATEĽOVI

Celé meno oznamovateľa: *

Telefón/факс: *

Email: *

Poštová adresa:

Súhlasím so spracovaním osobných údajov