Карта-повідомлення для пацієнта

про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні.
*- інформація обов’язкова для заповнення

    1. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА

    Стать:

    2. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНИЙ ЛІКАРСЬКИЙ ЗАСІБ
    3. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПРИЗНАЧЕННЯ ПІДОЗРЮВАНОГО ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ

    Підозрюваний лікарський засіб був призначений пацієнту лікарем?

    Пацієнт застосував підозрюваний лікарський засіб без призначення лікаря?

    4. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОВІДОМНИКА